A Crohn-betegség diagnosztikus és terápiás módszerei és a microbiom kapcsolata

A Crohn-betegség – a bélrendszer szegmentális gyulladásán alapuló kórkép – nem fertőző betegség, a gyulladásos bélbetegségekhez tartozik, hazánkban jelenleg mintegy 12 000-en szenvednek benne. Fő tünetei a hasmenés, hasi fájdalom, láz, véres széklet. Egyéb tünetek a fisztulák, tályogok és a bélrendszeren kívüli tünetek (izületek, szem, bőr, máj, epeutak gyulladása). Az utóbbi évtizedekben a diagnosztika és terápia nagyléptékű fejlődése miatt a gasztroenterológián belül szinte külön szakágazattá alakult e terület kutatása és a betegség komplex ellátása, akárcsak a másik nagy gyulladásos bélbetegségé, a colitis ulcerosáé (fekélyes vastagbélgyulladás). Elmondhatjuk, hogy e kórkép genetikailag fogékony egyénekben a környezet hatására kialakult, immunmediált folyamat – a gasztroeneterológia egyik legintenzívebben fejlődő fejezete. A Crohn-betegség területén az egyre bővülő genetikai és kórtani ismeretek birtokában forradalmian új terápiás lehetőségek is megjelentek. Sajnos ez nem jelenti azt, hogy e betegségek gyógyíthatók. A betegek követése, gondozása azonban e betegségben szenvedők életminőségét jelentősen befolyásolja, ráadásul így e betegségcsoport nem csekély szövődményei elkerülhetővé válhatnak, vagy későbbre tolódhatnak.

Patogenézis és genetikai szemlélet

Az utóbbi évtizedben került fókuszba az immunológiai és a genetikai szemlélet, amely megalapozta a biológiai terápiát. Mintha a 20. század civilizációs betegsége lenne, olyan sebességgel nőtt az előfordulása főként a nyugati országokban. Jelen korunkban azonban végbemegy a kiegyenlítődés és a fejlődő, keleti országokból is egyre több adatot kapunk a növekvő előfordulásról. A nemi megoszlás és a korábban sokszor tárgyalt etnikai összefüggések háttérbe szorultak, a táplálkozás és a bélflóra szerepe (nagy rosttartalmú ételek védőhatása, a jól fermentálódó de rosszul felszívódó szénhidrátok intestinális permeabilitást okozó hatása) egyre inkább előtérbe kerül.

Nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek szedése a betegség fellobbanását okozhatja, felmerül, de nem elég meggyőzően, hogy fogamzásgátlók is kiválthatják e betgegséget, ugyanígy vitatott a pszichés stressz etiológiai szerepe annak ellenére, hogy a betegségnek természetesen vannak pszichosomatikus vonatkozásai.

A patogenezis legújabb elméleteit több okra vezetik vissza a betegségcsoportot, de a pontos patomechanizmus jelenleg még mindig nem ismert. A genetikai predesztinációra 1996-ban szolgáltattak először konkrét adatot a 16-os kromoszóma elváltozásának felfedezésével, majd a Crohn-betegségben kimutatták a kóros génmutációkat. A környezeti tényezők közül a hosszú láncú zsírsavak káros hatását emeli ki, míg a bél baktériumflórájának szerepe is jelentős, annak ellenére, hogy nem infektív kórképről van szó. Feltehetően a baktériumok fokozott inváziója a veleszületett mucosa immunválasz hibája miatt jöhet létre.

Diagnosztikus lépések

A diagnosztika (és differenciáldiagnosztika) alapja a klinikai panaszok helyes felvétele, és az egyre bonyolultabb és költséges endoszkópos és képalkotó vizsgálatok. A legfontosabb vizsgálat az endoszkópia, újabban a kapszulás endoszkópia.

A vizsgálatok finanszírozása változott: a kapszulás endoszkópia is finanszírozottá vált, amely a diagnosztikus lehetőségeket megkönnyíti.

A kórkép aktivitási indexe meghatározandó, és a kezelés ezzel ellenőrizhető. A szövettani vizsgálat azonban továbbra is a „gold standard” marad. A hasi ultrahang vizsgálat előnye, hogy non-invazív és a betegség követésére alkalmazható. Az endoszkópos alapvizsgálat és az időszakos kontroll természetesen elengedhetetlen a 10 éven belül felmerülő carcinoma veszély miatt. A rendszeres kontrollhoz tartozik a laboratóriumi aktivitási paraméterek rendszeres figyelése, míg a genetikai markerek vizsgálata jelenleg kevés helyen elérhető.

A vékonybél megítélése alapvető: vékonybél CT vizsgálata kötelező, de elérhető lehetőség az MR vizsgálat, amely főként a fisztulák és tályogok kimutatásában kiemelkedő.

A hagyományos kezelés alapjai kidolgozottak és a farmakogenetikai alapismeretek is szükségesek. Az 5-ASA, a steroid és immunmoduláns kezelések különböző mértékben terjedtek el. IBD biológiai kezelése már hazánkban is rutin eljárás, de erre kijelölt centrumokban történik. A tumor-necrosis factor ellenes antitest kezelés a Crohn-betegség akut fellángolásakor vagy a fisztulák kezelésénél döbbenetes javulását okozott. A nutritív kezelés és a bélflóra állapotának rendezése is fontos feladat, felmérve a betegek tápláltsági állapotát. Lényeges a betegek életminőségének a követése, amelyhez megfelelő kérdőívek is segítséget nyújtanak.

Differenciáldiagnosztikai kérdések

A másik nagy gyulladásos bélbetegség csoport, a colitis ulcerosa elkülönítésében a szövettani vizsgálatnak van alapvető szerepe. A speciális klinikai formák (indeterminált colitis, terhesség alatti IBD, gyermekkori formák, pouchitis) megannyi sajátsággal rendelkeznek. Az extraintesztinális formák, valamint az IBD-hez társuló metabolikus zavarok korai felismerése szintén interdiszciplináris feladat.

A társuló májelváltozások a témának talán kissé elhanyagolt területét képviselik. Pedig a betegség előrehaladtával egyre több jel utal a máj érintettségére (50%-ban kimutatható), a primér szklerotizáló cholangitis fokozatos kialakulására, amely 2,5-7,5% között van. Az ursodeoxycholsav kezelés jelentősen befolyásolja e betegek életminőségét, bár a folyamat progresszióját nem képes megállítani. Crohn-betegségben a vastagbélrák kockázata nagyobb, nemcsak a kialakult, hanem a korai elváltozások kimutatása is szükséges. A Crohn-betegség szemléletében fontos szempont, hogy ne túl későn kerüljön a beteg műtétre, ezért a gasztroenterológusnak idejében kell döntenie a sebészeti konzíliumról. A fistulák, tályogok kezelésének követéséhez a rektális ultrahang igen hasznos módszer.

A bélflóra sérülése és a microbiom

A szövődményekkel együtt jár a bélflóra sérülése, amely miatt probiotikumok és a bélflórát szabályozó antibiotikumok adása is szükséges lehet.

A gyulladásos bélbetegségek szövődményei során alkalmazott antibiotikus kezelések miatt egyre több tanulmány hívja fel a figyelmet az alábbi problémákra: A gyomor-és bélflóra megváltozhat, növekedhet a hajlam, főleg súlyos alapbetegségben, vagy immunsuprimált állapotban a fertőzésekre. A gyógyszerek csökkenthetik a thrombocyta aggregátios szerek (clopidogrel) hatását. Nem egyértelműek a vélemények a csontanyagcserére gyakorolt negatív hatásukról.

A bélflóra helyreállítása probioticumok, és a bélflórát szabályozó antibiotikumok (metronidazol) alkalmazásával történik. Ezek a szervezetben is megtalálható mikroorganizmusok, amelyek jótékony hatással vannak a bélflórára, az anyatejjel jutnak be a szervezetbe. Ezeket Bifidus és Lactobacillus flórának nevezzük. A tápszerrel táplált csecsemőnél azonban vegyes flóra alakul ki, és itt már megjelenhetnek a kórokozó baktériumok is. Elszaporodásuk mérgező anyagok (toxinok) termelésével is jár. Igazoltan jótékony klinikai hatást fejtenek ki a kóros flóra elnyomásával az alábbi baktériumtörzsek: Lactobacillus (tejsavbaktériumok), Bifidobaktériumok, Streptococcus Thermophilus, Saccharomyces boulardii és Enterococcus faecium nevü mikroorganizmusok. A bélnyálkahártya sejtjeihez tapadva vetélkedni kezdenek a kórokozókkal, erősítik a bél- és így az egész szervezet immunválaszát, a vastagbélben anticancerogen hatást is kimutattak. A sejtnövekedéshez szükséges vitaminok termelésével, az ásványi anyagok felszívódásának javításával érik el hatásukat.

Javasolt irodalom

1. 1. Feuerstein JD, Ho Ez, Schmidt E et al: AGA Clinical Practice Guidlines on he Medical Managemenet on Modarate to Severe Luminal and Perianal Fistulizing Crohn’s Disease. Gastroenterology, 2021, 160(7):2496-2508.
2. 2. Kovács Á, Lakatos L.: Gyulladásos bélbetegségek. Medicina, 2011.
3. 3. Lakatos G., Tulassay Zs.: Probiotikumok emésztőszervi betegségekben. Orv. Hetil. 2009, 150 (19): 883-894
4. 4. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T et al: British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2019, 68:s1-s106.

 

Dr. Székely György